CÓMO EVALUAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON Y SIN HIPERACTIVIDAD
Sandra Carrasco Nogueras
I CONGRESO DE NEUROPSICOLOGÍA INTERNACIONAL DE PANAMÁ
19-20 de Septiembre
ÍNDICE
Cómo evaluar las funciones ejecutivas del trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad
1. ¿QUÉ ES EL TDAH?
1.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
2. SUBTIPOS
2.1 PREDOMINIO INATENTO
2.2 PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO
2.3 PREDOMINIO MIXTO
3. ÁREAS INVOLUCRADAS EN EL TDAH
3.1 LÓBULO FRONTAL
4. ¿QUÉ SON LAS FUNCIONES EJECUTIVAS?
4.1 DESARROLLO DE LAS FFEE
4.2 FFEE
4.3 PROCESOS INCLUIDOS EN LAS FFEE
5. PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LAS FFEE
6. PROTOCOLO TDAH
6.1 CASO 1
6.2 CASO 2
7. CUADRO RESUMEN
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ¿Qué es el TDAH?
•Son las siglas de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
•Se trata de un trastorno de carácter neurobiológico originado en la infancia que implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o impulsividad.
•Barkley (1990) se refiere a esta triple sintomatología como la «santísima trinidad»
•Falta de atención
•Impulsividad
•Sobreactividad
•Barkley en 1990, describe así el TDAH:
«Es un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de falta de atención, sobreactividad y/o impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo. Estos síntomas se inician a menudo en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje grave, a retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrón de rendimiento».
•Es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar que estos síntomas nucleares se presenten:
•Antes de los 12 años.
•Intensidad y frecuencia superior a la normal para la edad y la etapa de desarrollo del niño.
•Interfieran de forma significativa en el rendimiento del niño en dos o más ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y social.
•No sea causado por otro problema médico
•El TDAH está asociado fundamentalmente a una actividad insuficiente en los lóbulos frontales, es decir, la parte del cerebro que controla la planificación, concentración, mantenimiento de una tarea… no presenta el nivel de actividad necesario para un buen funcionamiento.
•A través de pruebas de neuroimagen (PET, SPECT, EEGC) se ha detectado una pauta de «infraactivación» en la mayoría de cerebros de niños, adolescentes y adultos con TDAH.
•En los 90 los estudios científicos desvelaron una ralentización del consumo de glucosa en los lóbulos frontales de los pacientes con TDAH, así como lentitud en el flujo de oxígeno hacia estos.
•También se puede observar la misma pauta de ralentización en la actividad eléctrica de las neuronas de esa misma zona.
•Debido a la complejidad del TDAH, no puede identificarse una sola causa, sin embargo sí que se ha identificado que las causas del TDAH se deben a factores principalmente genéticos y ambientales (prenatales, perinatales, y posnatales).
•Algunos factores ambientales del TDAH son: las infecciones del sistema nervioso central, los traumatismos craneoencefálicos en la infancia, la encefalopatía hipóxico-isquémica, la prematuridad, el bajo peso al nacer, consumo de tóxicos como el alcohol o el tabaco en el embarazo…
•El TDAH tiene una heredabilidad del 76% . Los estudios han demostrado que los familiares de personas con TDAH tienen un riesgo cinco veces mayor que las personas sin antecedentes familiares de TDAH.
1.1 Criterios diagnósticos DSM-5
•A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
•1. Inatención
•Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
•NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
•a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
•b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
•c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
•d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
•e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
•f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
•g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).
•h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
•i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
•2. Hiperactividad e Impulsividad
•Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
•NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
•a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
•b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
•c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).
•d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
•e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
•f. Con frecuencia habla excesivamente.
•g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
•h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).
•i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).
•B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
•C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).
•D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
•E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
2. Subtipos
•Los síntomas nucleares del TDAH son independientes unos de otros. No todos los niños con el trastorno manifiestan los mismos síntomas ni con la misma intensidad. Es decir que un niño con TDAH puede manifestar sólo uno de estos tres síntomas.
En el DSM-5 se diferencian tres presentaciones:
•Presentación predominante de falta de atención: La conducta prevalente es el déficit de atención.
•Presentación predominante hiperactividad/impulsividad: La conducta prevalente es la hiperactividad y/o impulsividad.
•Presentación combinada déficit de atención e hiperactividad/impulsividad: Presentan los tres síntomas nucleares (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad).
2.1 Subtipos: predominante inatento
•El subtipo predominante inatento o comúnmente llamado Trastorno por Déficit de Atención o TDA, se caracteriza por falta de atención y concentración. Estos niños no son excesivamente activos y tampoco interrumpen las clases, pero se distraen con facilidad, cometen errores por descuido y evitan actividades que requieren de trabajo mental continuo y de mucha concentración. A estos niños con frecuencia se les malinterpreta como perezosos e irresponsables.
•Suelen tener dificultades en la memoria de trabajo y en retener información nueva. Todo ello ocasiona que en las instrucciones orales o escritas cometan errores.
2.2 Subtipos: predominante hiperactivo-impulsivo
•El subtipo predominante hiperactivo-impulsivo, se muestra muy inquieto cuando debe permanecer sentado. En situaciones inadecuadas corre de manera excesiva. Continuamente está hablando, teniendo grandes dificultades en permanecer callado. En comparación con la población del subtipo con déficit de atención, puede presentar más agresividad. Del mismo modo suelen tener mayores dificultades en establecer relaciones sociales debido a su carácter impulso. La adolescencia puede ser problemática si no se trabajan los síntomas desde la infancia.
•Impulsividad cognitiva: «reflexividad-impulsividad»
•El niño impulsivo es aquel que tiene tendencia a responder más rápidamente cometiendo un mayor número de errores sobre tareas que impliquen incertidumbre de respuesta.
2.3 Subtipos: mixto
•Presenta síntomas inatentos e hiperactivos-impulsivos.
Desde una visión más clínica:
3. Áreas involucradas en el TDAH
•Nos vamos a centrar en el lóbulo frontal y las funciones ejecutivas (FFEE).
3.1 Lóbulo frontal
•El lóbulo frontal es centro de la cognición humana. Es la expresión más depurada del elevado grado de desarrollo mental alcanzado por el ser humano a lo largo del proceso evolutivo. Su territorio, situado delante de la cisura central y por encima de la cisura lateral, ocupa la tercera parte de la superficie total del cerebro.
4. ¿Qué son las Funciones Ejecutivas?
•El término funciones ejecutivas fue acuñado por la neuropsicóloga Muriel Lezak en 1982, quien lo describió como “el conjunto de actividades cognitivas que favorecen llevar a cabo un plan coherente dirigido hacia el logro de una meta especifica”.
•El neuropsicólogo y neurocientífico , Elkhonon Goldberg, utilizó la metáfora del “director de orquesta”, que identifica a los lóbulos frontales, como sustrato anatómico principal de las funciones ejecutivas, que serían los encargados de recibir información del resto de estructuras cerebrales, coordinándolas entre sí, para realizar conductas dirigidas a un fin.
•Las funciones ejecutivas son el conjunto de capacidades cognitivas necesarias para controlar y autorregular la propia conducta, nos permiten establecer, mantener, supervisar, corregir y alcanzar un plan de acción dirigido a una meta. Son la base de la conducta, de procesos cognitivos y lo que nos distingue del resto de especies.
•Las funciones ejecutivas están implicadas en la mayoría de las acciones que realizamos a diario, especialmente en actividades que requieran organización, planificación, resolver problemas, tomar decisiones o manipular datos.
•Se encuentran localizadas en las estructuras prefrontales del cerebro.
4.1 Desarrollo de las Funciones Ejecutivas
•Desde que somos muy pequeños existen formas de funcionamiento ejecutivo.
•Si enseñamos a un bebé de 6 meses un juguete y posteriormente lo tapamos, el niño piensa que éste ha desaparecido, ya que solo puede recordar representaciones simples. A partir de los ocho meses, los bebés son capaces de buscar el objeto que se les ha tapado. Esta conducta indica una forma muy básica de funcionamiento ejecutivo. El bebé puede mantener esta información para llevar a cabo la acción de levantar el trapo con el que se ha tapado el juguete y recuperarlo, es decir, la consecución de un objetivo.
•Durante el primer año de vida comienza a aparecer la supresión de respuestas dominantes. Un bebé puede dejar de hacer una actividad de su agrado ante la llamada de su madre. Esto sería una forma de inhibición.
•Esta capacidad se hace más fuerte a medida que el niño se hace mayor, haciéndose más evidente entorno a los 24-36 meses.
•Igual que ocurre con otros procesos ejecutivos, la capacidad de planificación y organización se desarrolla a lo largo de un amplio período de tiempo, alcanzando niveles similares a los de un adulto alrededor de los 12 años.
•El desarrollo de las funciones ejecutivas está ligado a la maduración del cerebro y, especialmente, de la corteza prefrontal.
•Podemos diferenciar dos fases en el desarrollo de las funciones ejecutivas.
•Primera fase: Tres primeros años , aparecen capacidades básicas que más tarde permitirán un buen control ejecutivo.
•Segunda fase: proceso de integración de las capacidades básicas de la primera fase.
Entre el tercer y quinto año se desarrollan las habilidades cognitivas que constituyen el núcleo de las funciones ejecutivas, permitiéndole al niño mantener, manipular y transformar información a fin de autorregular y adaptar su conducta a los cambios del entorno.
Diamond considera que en los niños de 5 años ya se han desarrollado parcialmente tres componentes claves de las funciones ejecutivas:
-Memoria de trabajo (monitorización, manipulación y actualización de información)
-Inhibición (capacidad para inhibir la producción de respuestas predominantes automáticas )
-Flexibilidad cognitiva (habilidad para cambiar de manera flexible entre distintas operaciones mentales o esquemas)
•El desarrollo de las funciones ejecutivas sigue un curso lento y progresivo.
•A partir de los 12 años la estructura cognitiva del niño se aproxima a la del adulto. Es a esta edad cuando el metabolismo cerebral es similar en ambos cerebros.
• El proceso de consolidación de la funciones ejecutivas está suficientemente maduro hacia los 16 años.
•Influirá la estimulación recibida, para que este proceso siga desarrollándose y perfeccionándose hasta la edad adulta.
•El buen sistema ejecutivo de cada persona depende de su maduración evolutiva así como de la estimulación recibida durante la infancia y la adolescencia.
4.2 Funciones ejecutivas
•Distinguimos las siguientes funciones ejecutivas:
•Velocidad de procesamiento
•Acceso a almacenes de memoria
•Memoria de trabajo
•Control inhibitorio
•Ejecución dual
•Flexibilidad cognitiva
•Planificación
•Branching (multitarea)
•Toma de decisiones
•Velocidad de procesamiento: es la agilidad mental, cuántas unidades de información es capaz un cerebro de manejar, procesar, en una unidad de tiempo. Podríamos decir que la VP es sustancia blanca en su 80%.
• Acceso a los almacenes de memoria: Se mide mediante pruebas de fluidez verbal, divididas en dos partes:
•Fluencia fonológica, el área implicada es la prefrontal, tiene componente más ejecutivo.
•Fluencia semántica, el área implicada es la temporal medial, tiene componente más mnésico.
FLUENCIA FONOLÓGICA
FLUENCIA SEMÁNTICA
•Memoria de trabajo: Capacidad que tiene un cerebro para manipular, transformar información en la mente y mantener ésta durante un tiempo de 30 segundos aproximadamente. Las áreas que entran en juego son el cortéx prefrontal dorsolateral izquierdo cuando el material es verbal y el derecho cuando la tarea es espacial/motora.
•Control inhibitorio: Es la capacidad que tiene el cerebro para mantener un criterio con interferencia. Capacidad de ignorar los impulsos tanto internos como externos cuando estamos realizando una tarea.
•Ejecución dual: Capacidad del cerebro para trabajar dos dominios distintos al mismo tiempo. Capacidad de realizar dos tareas al mismo tiempo (por lo que deben ser de diferente tipo), prestando atención a ambas de manera constante.
•Flexibilidad cognitiva: Hace referencia a la capacidad que tiene un sistema para generar distintas opciones para solucionar un problema. Capacidad de generar nuevas estrategias para adaptar de la conducta a los cambios de demanda del ambiente.
•Planificación: Capacidad para generar objetivos, desarrollar planes de acción para conseguirlos y elegir el más adecuado en basándonos en la anticipación de consecuencias.
•Branching (multitarea): Capacidad de organizar y realizar óptimamente tareas de manera simultánea, intercalándolas y sabiendo en qué punto están cada una en todo momento. El área implicada es la prefrontal anterior.
•Toma de decisiones: Capacidad de decidir una manera de actuación tras sopesar los distintos tipos de opciones posibles y sus posibles resultados y consecuencias.
4.3 Procesos incluidos en las FFEE
•Memoria prospectiva
•Inteligencia fluida
•Memoria operativa
•Formación de nuevos conceptos
•Metacognición
•Abstracción
•Motivación
•Razonamiento
•Fluidez verbal
•Pensamiento divergente
•Regulación emocional
•Creatividad
•Empatía
•Regulación atencional
•Autoconciencia
•Flexibilidad mental
•Comportamiento ético
•Memoria del contexto
•Interacción social
5. PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LAS FFEE
•Test de clasificación de tarjetas de wisconsin.
•Torre de Hanoi.
•Torres de Londres (TOL).
•Test de las anillas.
•Test de Fluidez Verbal.
•Test de Colores y Palabras (Stroop; Golden,2007).
•Tareas go no go.
•Trail Making Test (TMT).
•Tareas de Fluidez de Diseños y la “Gambling Task”.
•Mapa del zoo.
•Test de la Figura Compleja de Rey.
•SDMT. Test de Símbolos y Dígitos.
•ENFEN. Batería Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en niños.
•BRIEF-2. Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva-2.
•NEPSY-II – Batería Neuropsicologica infantil.
Otros Test que nos dan medidas de las FFEE entre otras:
•D2, Test de atención.
•Test CARAS o de percepción de diferencias.
•CSAT
•Wisc-V, Escala de inteligencia de Wechsler para niños.
•Test de Matrices Progresivas de Raven.
Otros Test o procedimientos empleados en el diagnóstico del TDAH de uso en la clínica:
•Entrevista clínica
•Criterios DSM-5
•Test de Magallanes
•SENA. Sistema de evaluación de niños y adolescentes
•EDAH. Escala de evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
WISCONSIN
Test compuesto por 2 juegos de 64 cartas, compuestas por la combinación de 3 atributos: forma, color y número.
Se invita al sujeto a clasificar las 48 cartas que componen la prueba en función del criterio que el examinador posee y que el sujeto tiene que inferir.
Medidas obtenidas: Flexibilidad cognitiva y control inhibitorio.
TORRES DE HANOI
TEST DE LAS ANILLAS
TORRES DE LONDRES
TORRES DE LONDRES
El examinador muestra un modelo de disposición de los aros y el sujeto debe llegar a ese modelo en el mínimo número de movimientos. El sujeto sólo puede mover un aro a la vez.
Medidas obtenidas: memoria de trabajo, inhibición de respuesta, atención sostenida, la capacidad de planificación ejecutiva, el automonitoreo y la flexibilidad cognitiva.
Test de fluencia verbal
En un minuto de tiempo dígame todas las palabras que pueda que empiecen por la letra «P».
Olvide la letra anterior, en esta ocasión quiero que me diga todos los animales que conozca, da igual la letra por la que empiece.
Test de Stroop
•Compuesto de tres partes:
•Denominación de colores, lectura de nombre de colores e interferencia, donde sólo ha de decir el color en el que está escrita la palabra.
•Medida obtenida: control inhibitorio.
TAREAS “GO / NO GO”
Son tareas que requieren una respuesta del paciente ante una señal «Go» y que inhiba la respuesta ante otra señal «No Go».
Medidas obtenidas: Control inhibitorio , respuestas perseverativas.
TRAIL MAKING TEST
Parte A:
•Consiste en unir, con líneas 25 números ubicados dentro de círculos, distribuidos al azar en una hoja (números de 1 al 25)
Parte B:
•Consiste en unir, con líneas 12 números (del 1 al 12) y 12 letras (de la A la l) dentro de círculos en orden alternativo
Instrucción: Unir los círculos en orden correlativo desde el 1 al 25, sin levantar el lápiz. Se debe hacer lo más rápido posible. Si se equivoca se le corregirá. Hay que medir el tiempo en la tarea. Si la persona se equivoca debe indicarse el error, sin parar el cronómetro, y continuar desde el círculo anterior.
Test PASAT. Paced Auditory Serial Addition.
•Consiste en la suma seriada de números. Se dice un número cada 3 segundos y se les pide a los sujetos que añadan el número que acaban de escuchar con el número que escucharon antes. Ej: El paciente escucha los números 2 y 4. La respuesta es 6, el siguiente número escuchado es 3, la respuesta del paciente es 9.
•Medidas obtenidas: Atención sostenida, velocidad de procesamiento de la información, memoria trabajo, capacidad aritmética.
Laberintos. MAPA DEL ZOO.
• «Aquí tienes el mapa de un zoo. Tienes que trazar una ruta por el zoo que te permita visitar todos los lugares que se indican en la lista de instrucciones. Tendrás que dibujar una línea que me muestre cómo estas planeando ir de un lugar a otro, y te iré dando un color diferente cada vez que llegues a cada lugar».
•Medidas obtenidas: planificación, planteamiento de alternativas, atención alternante, memoria a corto plazo, organización, rastreo visual.
MAPA DEL ZOO
Instrucciones: Visitar (no necesariamente en este orden) casa elefantes, jaula leones, recinto llamas, cafetería, osos, exposición y pájaros.
Normas: Comenzar en entrada y terminar en área descanso, los caminos sombreados puede pasar las veces que desee, sin sombrear sólo una vez. Puede hacer un solo paseo en camello.
FIGURA COMPLEJA DE REY
•Instrucciones: Aquí tenemos un dibujo y su tarea consiste en copiarlo en la hoja que le he entregado. No es necesario que la copia sea exacta pero, sin embargo, es preciso prestar atención a las proporciones y, sobre todo, no olvidar ningún detalle.
Tras la copia, se dejará la plantilla unos segundos y se retirará, con el fin de hacer lo que recuerden del dibujo.
•Medidas obtenidas: Obtendremos información sobre la capacidad visoespacial y función motora en general y de manera más específica, mediante la copia, información sobre las praxias constructivas y organización perceptual y a través de la parte de memoria obtenemos información acerca de la memoria visual.
SDMT. Test de Símbolos y Dígitos
•El test consiste en convertir símbolos con forma de figuras geométricas en números a partir de una clave establecida.
•Nos permite detectar rápidamente disfunciones cognitivas en niños y adultos mediante una tarea clásica de sustitución de símbolos por dígitos.
•Medidas obtenidas: Atención y velocidad de procesamiento.
Batería de evaluación de Funciones Ejecutivas en niños. ENFEN
• Tarea de Fluencia verbal: Evalúa la memoria operativa de trabajo, fluidez verbal, memoria semántica, capacidad de organización del pensamiento.
• Senderos: Flexibilidad cognitiva, habilidad grafomotora y visuoespacial.
• Anillas: Capacidad de abstracción, programación , planificación.
• Interferencia: Evalúa la capacidad de inhibición y el control atencional.
BRIEF-2. Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva-2
•Evaluar los aspectos más cotidianos y conductuales de las funciones ejecutivas con validez ecológica. Dispone de dos formas del cuadernillo (Familia y Escuela) que pueden aplicarse por separado o conjuntamente y que requieren indicar el grado de frecuencia con que aparecen una serie de conductas en el niño o adolescente.
•Medida obtenida: Índice global de función ejecutiva, Índice de regulación conductual, Índice de regulación emocional, Índice de regulación cognitiva, Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Iniciativa, Memoria de Trabajo, Planificación, Supervisión de sí mismo y Supervisión de su tarea.
NEPSY-II – Batería Neuropsicológica infantil
•Ofrece una valoración muy completa del funcionamiento neuropsicológico de niños y adolescentes a través de 6 dominios funcionales: atención y función ejecutiva, lenguaje, memoria y aprendizaje, percepción social, procesamiento visoespacial y sensoriomotor.
6. EJEMPLO DE PROTOCOLO DE EVALUACIÓN PARA TDAH
•BATERÍA ENFEN:
•Subprueba fluencia verbal compuesta por dos partes:
•1. Fluidez fonológica, lóbulo frontal.
•2. Fluidez semántica, temporal-medial.
•Fluidez verbal, MT, memoria semántica, capacidad organizativa del pensamiento.
Subprueba senderos
•Subprueba senderos (versión de la prueba Trail Making Test) compuesta por dos partes:
•1. Sendero gris, atencional.
•2. Sendreo color, memoria de trabajo.
•Flexibilidad cognitiva, habilidades grafomotoras, capacidad visuoespacial, rastreo visual.
SENDERO GRIS
SENDEROS COLOR
ANILLAS
•Subprueba anillas (versión de las pruebas tipo Torres de Londres, Torres de Hanoi)
•Planificación, velocidad de procesamiento.
LÁMINAS ANILLAS
Interferencia
•Subprueba interferencia (versión de la prueba Stroop)
•Control inhibitorio y control atencional
Láminas interferencia
Entrenamiento // Prueba
Perfil ENFEN
WISC-V, Escala de inteligencia Wechsler para niños Subpruebas puzzles y cubos (capacidad visoespacial)
WISC-V, Escala de inteligencia Wechsler para niños Subpruebas puzzles y cubos (capacidad visoespacial)
WISC-V, Escala de inteligencia Wechsler para niños Subpruebas Dígitos y span de dibujos (memoria de trabajo)
WISC-V, Escala de inteligencia Wechsler para niños Subpruebas Claves y Búsqueda de símbolos (velocidad de procesamiento)
Test de Matrices Progresivas de Raven. (razonamiento lógico, capacidad visoespacial, factor G «inteligencia»)
Figura compleja de Rey (planificación, capacidad visoespacial, memoria visual)
D2, Test de Atención Velocidad de procesamiento, atención selectiva y sostenida precisión del procesamiento, control atencional y precisión de la búsqueda visual, control inhibitorio, concentración
Test CARAS o de percepción de diferencias (atención, control inhibitorio)
CSAT-R. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada
•Es una tarea de ejecución continua para evaluar la atención sostenida en niños realizada por ordenador.
•Medidas obtenidas: atención sostenida, estilo de respuesta (conservador-impulsivo) y tipo de errores (perseveración, distracción, impulsividad o azar).
6.1 CASO 1 NIÑA DE 10 AÑOS
RESULTADOS DE PRUEBAS ADMINISTRADAS ¿QUÉ TIPO DE TDAH ES?
ENFEN
| Fluidez Fonológica | Decatipo 4 (medio bajo) |
| Fluidez Semántica | Decatipo 5 (medio) |
| Sendero gris: Rastreo visual | Decatipo 3 (bajo) |
| Sendero color: Memoria de trabajo | Decatipo 2 (muy bajo) |
| Anillas: Planificación y Organización | Decatipo 3 (bajo) |
| Interferencia: control inhibitorio | Decatipo 5 (medio) |
WISC-V, Escala de inteligencia Wechsler para niños
SUBPRUEBAS:
Visoespacial: 94, MEDIO.
Memoria de trabajo: 71, BAJO.
Velocidad de procesamiento: 79, BAJO
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN
COPIA – CAPACIDAD VISOESPACIAL PC 25
RECUERDO INMEDIATO – MEMORIA VISUAL PC 10
D2, Test de Atención
TR: Pc 10 (Velocidad de procesamiento, atención selectiva y sostenida) DEFICTARIA
TA: Pc 10 (Precisión del procesamiento) DEFICITARIO
O: Pc 25 (Control atencional y precisión de la búsqueda visual) DEFICITARIO
C: Pc 60 (Control inhibitorio) MEDIO
VAR: Pc 25 (Variación de la productividad) (hay poca variación, es estable dentro de que es bajo en efectividad) DEFICITARIO
CON: Pc 10 (Concentración) DEFICITARIO
TOT: Pc 10 (Atención sostenida, control atencional, cantidad de trabajo realizado y velocidad de procesamiento) DEFICITARIO
*** La media se sitúa entre los percentiles 30-70, considerándose Pc50 media, Pc30media baja y Pc70 media alta.
CARAS
| ACIERTOS | PD 19 | PT 3 | ENEATIPO 1 (muy bajo) |
| ERRORES | PD 6 | PT 97 | ENEATIPO 9 (muy alto) |
| A-E | PD 13 | PT 1 | ENEATIPO 1 (muy bajo) |
| ICI | PD 92 | PT 30 | ENEATIPO 4 (medio) |
CSAT
OTRAS PRUEBAS:
SENA
•Índice global de problemas Pc 76
•Índice de problemas conductuales Pc 62
•Problemas interiorizados (ansiedad) Pc 81
•Problemas extereorizados:
* Problemas de atención Pc 84
* Hiperactividad-Impulsividad Pc 51
* Problemas de control de la ira Pc 62
* Problemas de conductas Pc 67
•Problemas contextuales:
* Problemas familiares Pc 73
* Problemas con los compañeros Pc 62
EDAH
HIPERACTIVIDAD, PC: 45 MEDIO
DÉFICIT DE ATENCIÓN, PC: 80 MUY ALTO
PROBLEMAS DE CONDUCTA, PC: 30 BAJO
H+DA, PC:60 MEDIO
TDAH predominio inatento.
– En entrevista se obtiene información sobre el contexto donde aparece la dificultad, cumpliéndose en ámbito escolar y casa.
– Cumple criterios de inatención según DSM-5.
6.2 CASO 2 NIÑO DE 8 AÑOS
ENFEN
| Fluidez Fonológica | Decatipo 6 (medio) |
| Fluidez Semántica | Decatipo 7 (medio alto) |
| Sendero gris: Rastreo visual | Decatipo 4 (medio bajo) |
| Sendero color: Memoria de trabajo | Decatipo 4 (medio bajo) |
| Anillas: Planificación y Organización | Decatipo 3 (bajo) |
| Interferencia: control inhibitorio | Decatipo 1 (muy bajo) |
WISC-V, Escala de intelgencia Wechsler para niños
SUBPRUEBAS:
Visoespacial: 98, MEDIO.
Memoria de trabajo: 89, MEDIO BAJO.
Velocidad de procesamiento: 102, MEDIO
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN
COPIA – CAPACIDAD VISOESPACIAL PC 75
RECUERDO INMEDIATO – MEMORIA VISUAL PC 30
D2, Test de Atención
TR: Pc 40 (Velocidad de procesamiento, atención selectiva y sostenida) MEDIO
TA: Pc 30 (Precisión del procesamiento) MEDIO
O: Pc 50 (Control atencional y precisión de la búsqueda visual) MEDIO
C: Pc 10 (Control inhibitorio) DEFICITARIO
VAR: Pc 25 (Variación de la productividad) (hay poca variación, es estable dentro de que es bajo en efectividad) DEFICITARIO
CON: Pc 50 (Concentración) MEDIO
TOT: Pc 50 (Atención sostenida, control atencional,cantidad de trabajo realizado y velocidad de procesamiento) MEDIO
*** La media se sitúa entre los percentiles 30-70, considerándose Pc50 media, Pc30media baja y Pc70 media alta.
CARAS
| ACIERTOS | PC 19 | PT 3 | ENEATIPO 2 (bajo) |
| ERRORES | PD 6 | PT 97 | ENEATIPO 9 (muy alto) |
| A-E | PD 13 | PT 1 | ENEATIPO 1 (muy bajo) |
| ICI | PD 52 | PT 2 | ENEATIPO 1 (muy bajo) |
CSAT
OTRAS PRUEBAS:
SENA
•Índice global de problemas Pc 89
•Índice de problemas conductuales Pc 87
•Problemas interiorizados (ansiedad) Pc 68
•Problemas extereorizados:
* Problemas de atención Pc 64
* Hiperactividad-Impulsividad Pc 91
* Problemas de control de la ira Pc 92
* Problemas de conductas Pc 87
•Problemas contextuales:
* Problemas familiares Pc 83
* Problemas con los compañeros Pc 82
EDAH
HIPERACTIVIDAD, PC: 85 MUY ALTO
DÉFICIT DE ATENCIÓN, PC: 60 MEDIO
PROBLEMAS DE CONDUCTA, PC: 80 MUY ALTO
H+DA, PC:80 MUY ALTO
TDAH predominio hiperactivo-impulsivo.
– En entrevista se obtiene información sobre el contexto donde aparece la dificultad, cumpliéndose en ámbito escolar y casa.
– Cumple criterios de hiperactividad-impulsividad según DSM-5.
7. CUADRO COMPARATIVO A MODO RESUMEN DE AMBOS CASOS Y PERFIL NEUROPSICOLÓGICO/PSICOLÓGICO DE TDA Y TDAH
ACLARANDO IDEAS
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•Tirapu-Ustarroz J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C. Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev Neurol 2002; 34: 673-85.
•Junqué C. El lóbulo frontal y su disfunciones. In Junqué C, Barroso J,eds. Neuropsicología. Madrid: Síntesis; 1995. p. 349-99.
•A. García-Molina a, A. Enseñat-Cantallops a, J. Tirapu-Ustárroz b, T. Roig-Rovira Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida.
• Damasio, A. (2010). El Error de Descartes.
• García-Molina et al., “Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida”,
•Revista de Neurología, 2009. La flexibilidad cognitiva permite adaptar nuevas estrategias para aprender.
• Tirapu U. Javier, García M, Alberto.(2012). Neuropsicología de la corteza prefrontal y las Funciones Ejecutivas.
•Goldberg, E. (2015). El cerebro ejecutivo: Lóbulos frontales y mente civilizada.
